أواسط آب الماضي، أعلنت نقابة الأطباء التوقف عن استقبال حالات التأمين الخاص اعتبارًا من الثاني أيلول باستثناء الحالات الطارئة، ومرضى السرطان وغسيل الكلى. دعت النقابة الأطباء لتقديم وصولات مالية للمرضى على أن يدفعوا نقدًا الحد الأدنى من التسعيرة الجديدة ويطالبوا شركات التأمين بمستحقاتهم، فيما وصفه نقيب الأطباء زياد الزعبي بأنه الحل الأخير بعد رفض اتحاد شركات التأمين التفاوض معهم على تطبيق لائحة أجور لعام 2021 ونظام الصندوق التعاوني لعام 2018.
رفض اتحاد شركات التأمين هذا القرار بحجة الإخلال بقانون المنافسة ودعا الجهات الحكومية للتحرك الفوري لإيقافه. وقبل أن تصدر وزارة الصناعة والتجارة قرارها حول قانونية قرار النقابة، أعلنت وزارة الصحة في 22 آب «انتهاء الخلاف» بعد اجتماعٍ أسفرَ عن وقف تجميد قرار النقابة حتى كانون الأول المقبل، وتشكيل لجنة تضع التوصيات اللازمة حول آليات تطبيق لائحة أجور الأطباء ونظام الصندوق التعاوني.
لم تكشف هذه الأزمة بين النقابة وشركات التأمين عن التحديات التي رافقت تطبيق لائحة الأجور والصندوق التعاوني فحسب، بل عن عمق الخلل في منظومة التأمين الصحي ككل. فإلى أين تعود جذور الأزمة بين النقابة واتحاد شركات التأمين، وكيف وصل الخلاف بين الطرفين إلى هذه المرحلة؟ وما الحلول الممكنة لمعالجة القصور في التأمين الصحي الذي ترك شريحة واسعة من المجتمع خارج أي شكل من أشكال التأمين الصحي؟
الأزمة بين النقابة والاتحاد: كيف وصلنا إلى هنا؟
عام 2008، أقرت نقابة الأطباء تعرفة الأجور الطبية ضمن لائحة تتضمن الإجراءات الطبية لكل اختصاص بدءًا من خياطة الجروح حتى جراحة القلب، مستندة بذلك لصلاحياتها في قانون نقابة الأطباء. يقول الزعبي لحبر إن النقابة حينها اتفقت مع الاتحاد على تحديث لائحة الأجور بما يتلاءم مع النسب الرسمية للتضخم استجابةً للظروف الاقتصادية الصعبة، لكن ما حصل أن لائحة الأجور بقيت كما هي فيما استمرت شركات التأمين في رفع رسومها على المشتركين، وتقييدهم بشروط جديدة حول عدد النماذج الطبية التي يمكنهم الحصول عليها.
بعد مرور عشرة أعوام، رفعت النقابة لائحة أجور جديدة لوزارة الدولة للشؤون القانونية ونشرت في الجريدة الرسمية، لأن اللائحة القديمة، بحسب نقابة الأطباء، لا تواكب ما تطور من إجراءات علاجية وتشخيصية، ولا تستجيب لارتفاع كلفة إيجار العيادات وتشغيل الموظفين وفواتير المياه والكهرباء أو حتى معدل التضخم في الأردن الذي تجاوز ما نسبته 50% ما بين عامي 2008 و2023، بحسب إحصاءات صندوق النقد الدولي.
يقول الزعبي إن تحديد الأجور بموجب لائحة رسمية يجعل أجور الأطباء خارج نطاق تقديرهم الشخصي بحسب سمعتهم وشهرتهم، وكذلك خارج نطاق تقدير شركات التأمين التي ترفض تغطية بعض الإجراءات الطبية، بل تقوم بالخصم من كشفيات الأطباء وتتأخر في الموافقة على الإجراءات وصرف مستحقاتهم. منير أبو السمن مثلا، طبيب عام بخبرة 34 عامًا، يتعامل مع معظم شركات التأمين منذ مزاولته للمهنة، وتبلغ قيمة كشفيته خمسة دنانير تورّد له شركات التأمين منها في الغالب ما متوسطه ثلاثة دنانير و75 قرشًأ تصله بعد 45 يومًا من المطالبة المالية. يقول أبو السمن إن نسبة الخصومات التي تقوم بها شركات التأمين تصل للنصف أحيانًا وإن التأخير في استلام المستحقات المالية يصل لثلاثة أشهر، هذا إذا لم تعلن الشركة إفلاسها وتتخلف تمامًا عن التسديد.
لم تتمكن النقابة من إدخال لائحة أجور 2018 حيز التنفيذ أو تضمن التزام شركات التأمين بها، لكنها في العام نفسه، تمكنت من إقرار نظام الصندوق التعاوني، وهو صندوق يهدف لتنظيم ممارسة المهنة وضبط وسائل تحصيل المطالبات المالية والمساهمة في دعم صناديق النقابة. جاء نظام الصندوق التعاوني ليحدد العلاقة بين جميع أطباء القطاع الخاص المسجلين في النقابة من جهة، وشركات التأمين من جهة أخرى، عبر عقد موحّد بينهم. ويراقب الصندوق المطالبات وتحصيل المبالغ وأجور الأطباء من شركات التأمين بدون خصومات، على أن تصبح جميع العقود المبرمة في الفترة السابقة لاغية. ينص النظام أيضًا على تعويم العلاج أو تعويم اعتماد الأطباء، أي أن يكون كل مريض مؤمن على أرض الأردن قادرًا على العلاج عند أي طبيب حتى لو كان متعاقدًا مع شركة تأمين أخرى، بهدف ضمان حرية اختيار المريض لطبيبه، الأقرب لسكنه أو عمله أو المعروف لديه، لا أن يكون مجبرًا على الذهاب للطبيب المعين من قبل شركته المؤمّن فيها.
أعلن اتحاد شركات التأمين مع 10 شركات وهيئات أخرى رفع دعوى قضائية لدى المحكمة الإدارية تطعن في قانونية النظام «لما له من أثر سلبي على قطاع التأمين الصحي بالمملكة»، لكن المحكمة قضت في كانون الأول 2019 ردّها قرار الطعن. وقد ذكر اتحاد شركات التأمين في إحدى تصريحاته أن هذا النظام سيؤدي إلى زيادة الأعباء المالية على شركات التأمين بنسبة 25% إلى 40% دون أن يوضح كيفية ذلك، وقال مدير عام الاتحاد، مؤيد الكلوب، حينها إن الصندوق، الذي يفرض مساهمة إلزامية على أعضاء النقابة بقيمة 10% من مستحقاتهم المالية، وُلد لتعويض إفلاس صندوق التقاعد في نقابة الأطباء، عدا عن كونه يفرض تحديات إضافية على شركات التأمين تجبرها على التعامل مع أطباء في مدينة ما حتى لو يكن لدى التأمين موظفون فيها.
دفعت النقابة عام 2021 باتجاه إقرار لائحة الأجور بعد تحديثها، لكن الظروف التي رافقت جائحة كورونا ضغطت لتأجيل الملف. ومع انتخاب مجلس جديد للنقابة في حزيران 2022، شكّل البنك المركزي لجنة فنية لمتابعة النقاش حول تطبيق اللائحة والنظام، كان أول وآخر اجتماعاتها في حزيران نفسه، ولم يسفر هذا اللقاء عن المضي قدمًا بلائحة الأجور الجديدة، حتى بعدما تقدمت النقابة بكتب رسمية تدعو فيها اتحاد شركات التأمين للحوار. وفي أعقاب تجدد أزمة نقابة الصيادلة حيال الخصم الذي تقتطعه شركات التأمين من فواتيرهم، أعلن مجلس نقابة الأطباء تصعيده الأخير.
التأمين على أسس ربحية
في الأردن أربعة أشكال رئيسة من التأمين الصحي، التأمين المدني الذي تقدمه وزارة الصحة ويغطي موظفي مؤسسات الدولة وأجهزتها (بالإضافة إلى 13 فئة حدّدها قانون التأمين الصحي المدني مثل الأطفال تحت ست سنوات، والأشخاص فوق 60 سنة، والمنتفعين من صندوق المعونة الوطنية)، والتأمين العسكري الذي تقدمه الخدمات الطبية الملكية للعاملين في القوات المسلحة والأجهزة الأمنية، والتأمين الاختياري أو الخاص الذي تقدمه شركات التأمين (وعددها 21 شركة منضوية تحت اتحاد شركات التأمين ويراقب عليها البنك المركزي)، والصنادق ذاتية التأمين مثل النقابات وشركتي الفوسفات والبوتاس، وتأمين المنظمات الدولية الذي تقدمه وكالة الغوث ومفوضية شؤون اللاجئين وغيرها.
مليونا أردني تقريبًا لا يتمتعون بأي من أشكال التأمين المذكورة، ما يعني تحملهم لتكلفة العلاج أو اعتمادهم على الإعفاءات لإجراء تدخلات طبية كبيرة مثل علاج السرطان. يقول رئيس اتحاد النقابات العمالية المستقلة، عزام الصمادي، إن تعدد مرجعيات التأمين الصحي في الأردن خلق تفاوتًا في الخدمات المقدمة للمواطنين بناءً على مستواهم الاقتصادي. حتى داخل التأمين الصحي الخاص نفسه، هناك مستويات مختلفة من العلاج بناءً على قيمة الاشتراك الذي يحدد شكل الحزمة الطبية التي ينتفع منها المؤمن عليه. وإذا استنفد المشترك سقف حزمته، وكثيرًا ما يتراوح بين عشرة وعشرين ألف دينار، فسيكون عليه تحمل التكلفة الإضافية.
المنظومة الصحية القائمة جعلت من الدولة وسيطًا في تقديم الحق بدلًا من ضمانه، فالقطاع الصحي الخاص قطاع قائم ومستقل بحد ذاته ومنفصل عن العيادات والمستشفيات والمراكز الصحية في القطاع العام، والعلاقة بينهما غير منظمة.
بالإضافة إلى ذلك، تستثني معظم شركات التأمين تغطية تكاليف الإجراءات الطبية التي تعتبرها «تجميلية» مثل عمليات تصحيح البصر وتقويم الأسنان، والأمراض مرتفعة الكُلفة مثل غسيل الكلى والسرطان والقلب، ما لم تشملها في حزم تأمينية خاصة، بالإضافة لكل مرض سابق للتعاقد معها، يقول المختص في شؤون السياسات الصحية، يوسف زوانة. يقيد التأمين أيضًا العلاج كميًا من خلال عدد محدود من النماذج أو من الإجراءات الطبية لكل مؤمّن مثل جلسات العلاج الطبيعي، وذلك بحسب نطاق التغطية الذي تشمله الحزمة التأمينية، «إذا مرض المؤمن عليه أكثر من عدد النماذج، ما بقدر يتعالج»، يقول الصمادي.
لا يحدد التأمين فقط شريحة الأطباء من العاملين في القطاع الخاص الذين يمكن للمريض مراجعتهم، بل يمتلك أيضًا صلاحية الموافقة على تشخيصاتهم وتوصياتهم الطبية مثل العمليات الجراحية، وتتأخر أيضًا بعض الشركات في الموافقة على الإجراءات الطبية والتسديدات المالية. بحسب الطبيب أبو السمن، فإن بعض شركات التأمين -برأيه- تتغول في تحديد حاجة المريض للدواء عبر رفض صرف بعض الأدوية التي يكتبها الطبيب العام، فيتكبد المريض عناء الذهاب لطبيب اختصاصي أو شراء الدواء مباشرة على حسابه الخاص، «أحيانًا ما بعرف مين الطبيب فينا»، يقول.
في الإطار الأوسع، ورغم أن 58% من المستشفيات في الأردن خاصة وعدد الأطباء في القطاع الخاص يفوق نظيره في القطاع العام، إلا أن ذلك قد لا ينعكس بالضرورة على تحسن مستوى الخدمة أو الرعاية الصحية للمؤمن عليهم في القطاع الخاص. على العكس، فهو ينافس أيضًا على الإنفاق الصحي العام وعدد الكوادر الطبية المتخصصة، ما يؤثر على البنية التحتية في القطاع العام، والتي لا تتطور مع تزايد الضغط عليها، بحسب عضو لجنة المتابعة في حملة «صحتنا حق»، الدكتور عصام الخواجا. ولم تشهد موازنة وزارة الصحة ما بين عامي 2016 و2022 ارتفاعًا ملحوظًا في مخصصات نفقاتها رغم تزايد عدد السكان بما لا يقل عن مليوني نسمة، كما لم تتجاوز نسبتها 7% من الموازنة العامة، ما يعتبر أقل بكثير من التوصيات العالمية التي تحدد الإنفاق على الصحة بـ15% من الميزانية.
يقول الخواجا إن المنظومة الصحية القائمة جعلت من الدولة وسيطًا في تقديم الحق بدلًا من ضمانه، فالقطاع الصحي الخاص قطاع قائم ومستقل بحد ذاته ومنفصل عن العيادات والمستشفيات والمراكز الصحية في القطاع العام، والعلاقة بينهما غير منظمة. ويعتبر أيضًا أن تكريس هذا الواقع هو شكل من أشكال الخصخصة التي تجعل 690 ألف مؤمن في القطاع الخاص تحت رحمة الشركات، وتعزز من سياسات التمييز الصحي بين المواطنين. «لا يجب أن تستند فلسفة التأمين الصحي على أسس ربحية مثل تلك التي تعتمد عليها شركات التأمين، بل على منظومة حماية وعدالة اجتماعية تكفل تقديم نفس الخدمة الوقائية والعلاجية والتشخيصية لجميع الأشخاص بغض النظر عن دخلهم وحالتهم الوظيفية»، يقول الخواجا.
التأمين الاجتماعي الشامل: الحل في التكافل
الافتراض بأن جميع الأشخاص المؤمنين في القطاع الخاص لديهم وصول كامل للرعاية الصحية هو افتراض خاطئ، لأن تغطية التأمين مشروطة بسقف مالي للعلاج وأمراض محددة وعدد محدود من المراجعات الطبية، يقول زوانة. ولذلك، فالتأمين الخاص أو الاختياري غير مناسب لتأمين الرعاية الصحية للناس إلا إذا كان تأمينًا تكميليًا إلى جانب تأمين صحي اجتماعي، قائم على التكافل في التمويل ويضمن تحمّل الدولة جزءًا من تكاليفه، إلى جانب الاقتطاعات الشهرية من المؤمّن عليهم ومن أصحاب العمل. بحسب زوانة، فإن التفكير بتطوير النظام الصحي في الأردن يجب ألا يكون محصورًا في تغطية المليونين من غير المؤمنين فقط أو المنتفعين من القطاع العام، بل بفتح حوار يضمن مصلحة الجميع، بما فيهم المؤمنين في القطاع الخاص.
بالنسبة للصمادي، فإن توحيد النظام الصحي تحت مظلة حكومية واحدة مخوّلة بصنع القرار وإدارة التمويل وممارسة الرقابة، بحيث تنسق مع بقية الوزارات مثل التنمية الاجتماعية، هو الحل لعلاج تشظي النظم الصحية في الأردن التي لا يمكن معالجتها «بالقطعة». وبرأيه فإن القطاع الخاص يمكن أن يكون شريكًا في هذه المظلة، لكنه ليس منوطًا بتقديم الخدمات الطبية الأساسية للأفراد، بقدر ما يمكنه تقديم خبراته في مجالات محددة مثل الإجراءات التجميلية والخدمات الفندقية والسياحة العلاجية.
لتطبيق ذلك، يقول الخواجا إن الإرادة السياسية يجب ألا تكون مجرد حبر على ورق، بل أن ترافقها قرارات اقتصادية تضمن تنفيذ مثل هذه السياسات، منها زيادة مخصصات وزارة الصحة لإنشاء مستشفيات ومراكز تخصصية إضافية ورفع جودة الرعاية الصحية التشخيصية والعلاجية والمساهمة في التأمين الصحي. وبالنسبة له، فإن ذلك لن يكون عبئًا على الموازنة، إذ سيشكل استثمارًا بعيد المدى يخفض النفقات الجارية ومديونية المستشفيات الحكومية وموازنة الإعفاءات والكلف المتراكمة الناتجة عن عقود شراء الخدمات من القطاع الخاص التي تضطر لها وزارة الصحة لتغطية نقص الكوادر أو بعض الخدمات الطبية.
الفكرة من التأمين الاجتماعي هو توفير الرعاية الصحية للأفراد بغض النظر عن مستواهم الاقتصادي، حتى لو كانوا عاطلين عن العمل، بحيث تزداد مساهمة الدولة وتتناسب أقساط التأمين مع دخل الأفراد بعيدًا عن تحقيق هدف ربحي أو تقييد المريض بأسقف محددة. على عكس القطاع الخاص الذي قدم خدماته ويحسن من نوعيتها وسرعتها ومستواها مقابل ضمان هامش ربح ورفع أقساط المشتركين في التأمين الخاص والتي تضاعفت مرتين ونصف منذ العام 2009، بحسب الصمادي.
نهاية عام 2021، أعلنت المؤسسة العامة للضمان الاجتماعي عن مسودة لتعديل قانونها من توفير تأمين صحي يشمل العاملين والمتقاعدين في القطاع الخاص من غير المشمولين بأي تأمين صحي. لكن هذه التعديلات، والتي ألغيت لاحقًا، تحمّل المشتركين اشتراكات مرتفعة وتسقط مساهمة أصحاب العمل والحكومة، علمًا أن منظمة العمل الدولية توصي بألا تتجاوز مساهمة العامل في الاشتراكات 50% كحد أقصى من مجموعة الموارد المخصصة للحماية. يرى الخواجا أن الاعتماد على جيب المواطن كمصدر للتمويل لا يحل مشاكل النظام الصحي في الأردن بل يجعله أكثر قربًا إلى نظام التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية، وهو أسوأ أشكال التأمين برأيه، بدلًا من التأثر بالأنظمة الصحية الوطنية التي تديرها مؤسسات الدولة في ألمانيا وبريطانيا والصين وكوبا لتوفير خدمة طبية متساوية.
يُذكر أن اتحاد النقابات العمالية المستقلة دعا في كانون الثاني من العام الجاري إلى ملتقى شاركت فيه مؤسسات المجتمع المدني المعنية بالقطاع الصحي، انبثق عنه مسودة مشروع التأمين الصحي الشامل التي أطلِقت في نيسان. يقول الصمادي إن الهدف من التأمين الشامل هو توفير مظلة وطنية قادرة على تغطية غير المؤمنين في المرتبة الأولى، مع قابليتها للتطور والتوسع تدريجيًا -على صعيد عدد المؤمنين وجودة التأمين- حتى تغطي كل المواطنين والمقيمين. وتقترح المسودة زيادة الإنفاق على الرعاية الصحية الأولية، لتصبح المراكز الصحية الأولية، وعددها حاليا 377 مركزًا، المحطة الأولى لمراجعة المرضى والتي تمتلك صلاحيات التحويل للمراكز الصحية الشاملة والمختبرات والأشعة وأقسام الطوارئ.
يقول زوانة إن التأمين الاجتماعي يعالج أبرز مشاكل النظام الصحي الأردني والتي تشمل غياب العدالة الناتجة عن تفاوت الخدمة الطبية المقدمة للأفراد والارتهان لاقتصاد السوق في تقديم حقوق الأفراد الأساسية. وبحسبه فإن التخطيط الاستراتيجي في القطاع الصحي يجب أن يأخذ بعين الاعتبار الحاجة لتقليص عدد المرجعيات التأمينية وتوسيع مظلتها: «من الطبيعي أن تدافع كل الجهات المعنية، سواء أكانت شركات تأمين أو النقابات المهنية، عن مصالحها، لكن ما هو غير طبيعي غياب الجهة الرسمية التي تدير الحوار وتعزز التكافل وتحافظ على مصالح الجميع دون الإخلال بحقوق الأفراد في الرعاية الصحية المستدامة والعادلة».
